Durante muitos anos, o luto foi associado a doença mental devido à sua semelhança com os sintomas da depressão. Atualmente, ao se diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), considera-se que no luto o sentimento é de vazio e perda, enquanto no EDM o sentimento é de humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar visões positivas do futuro, incluindo a alegria e a felicidade (APA, 2014), conforme descrito no Quadro 1.

Os sintomas relacionados à perda de uma pessoa com quem se teve relacionamento próximo (luto) mais comumente relatados são: os emocionais (tristeza profunda, culpa, ansiedade e solidão), os comportamentais (falta de concentração, choro, sonhos com a pessoa falecida, o apego ainda maior a objetos pertencentes ao falecido), os cognitivos (descrença, preocupações, alucinações e confusão mental) e os físicos (falta de ar, maior sensibilidade aos ruídos, falta de energia e despersonalização) (American Psychiatric Association [APA], 2014; Hensley & Clayton, 2008; Zisook & Shear, 2009).

O luto vivenciado por um paciente pode, conforme o DSM-5 (APA, 2014), levar a um grande sofrimento, mas dificilmente provoca um EDM.

Sessões: São avaliadas 12 sessões para a demanda de luto e quando há indícios de ideação suicida aumentar para 14 sessões. 2 sessões por 3 semanas e a partir da 4ª semana, sessões semanais.

1-Avaliação inicial, levantamento da demanda, anamnese Padesky, entender as expectativas do cliente em relação a Terapia. Aplicação das escalas: BAI, BDI, BHS e repetir nas demais semanas para avaliar a evolução; Conforme Serra (2006), é considerado com risco de suicídio o paciente que apresenta os constructos desesperança e depressão associados, pois a desesperança está associada à tríade cognitiva relacionada ao "futuro". Outro fator de risco apontado pela autora é o autoconceito, que se refere à dimensão do "eu" da tríade cognitiva, assim como às distorções no processamento das informações, em que o paciente apresenta rigidez de pensamentos.

O suicida geralmente apresenta crenças perfeccionistas e irreais a respeito de si, a respeito da expectativa que tem dos outros, e da expectativa que acredita que os outros têm dele (Dattilio & Freeman, 2004).

2-Na Fase 2 do protocolo, é trabalhada a psicoeducação sobre o efeito das distorções cognitivas na emoção e no comportamento do paciente, e são trabalhados os principais pensamentos automáticos negativos identificados nas sessões anteriores a respeito da situação do luto. São questionados também os pensamentos mais atuantes, demonstrados anteriormente, com o objetivo de a paciente encontrar pensamentos alternativos, ou seja, interpretações alternativas sobre a morte. Um dos pensamentos disfuncionais questionados na sessão junto com a paciente. Aplicando cartões de enfrentamento.

Uma situação interessante é escolher pelo paciente, uma pessoa para ser o seu "resgate" em momentos de tristeza, quando precisasse falar sobre a dor da perda com alguém, ou caso viesse a necessitar de ajuda emergencial, ou apenas de um "ombro amigo". O paciente escolhe essa pessoa e após a confirmação da mesma, a psicóloga (o) responsável pelo atendimento, com consentimento da paciente, liga para a pessoa "resgate" e lhe passa orientações a respeito de seu papel e dos riscos de suicídio (caso seja necessário). Também é passado os telefones de contato da terapeuta para caso a paciente entre em crise e precise de intervenção emergencial.

Nessa fase é recomendado chamar os parentes próximos para auxiliar no processo e reorganização a vida do cliente, e assim, melhorar a vida laboral e social do mesmo.

3- Na Fase 3, última fase do protocolo, trabalhar com a paciente a readaptação de sua rotina sem a presença do ente querido; construir um calendário com a paciente para a organização de sua rotina de trabalho e dos dias em que teria apoio logístico, caso se faça necessário dos parentes próximos. Trabalhar com o paciente quais suas necessidades para ser mais independente, como identificação do transporte público adequado para ir e voltar do trabalho ou como chamar um motorista de aplicativo e, além disso, escolher uma forma de lazer (hidroginástica, caminhada, yoga) para que, durante dois dias na semana, possa cuidar de seu bem-estar e se exercitar.

Identificar com o paciente novos objetivos de curto, médio e longo prazos a serem alcançados para o seu bem-estar. 

Em termos de técnicas

As técnicas irão servir como instrumentos para identificar esses pensamentos disfuncionais, que geram interpretações catastróficas e errôneas. Em seguida, listaremos algumas técnicas selecionadas para auxiliar no processo terapêutico do luto:

Psicoeducação: momento em que o terapeuta explica ao paciente o modelo da terapia e também o funcionamento disfuncional do paciente, para promover a compreensão deste perante a perda sofrida (Garner, 1997).

 

Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD): o RPD é um instrumento bastante utilizado para verificar quais pensamentos passaram pela mente do paciente diante de uma determinada situação, e, a partir desses pensamentos, pode-se utilizar outra técnica, a flecha descendente para encontrar as crenças centrais que geraram tais emoções e comportamentos ao paciente (Beck, 1997).

 

Role-play: É a simulação de um evento em que paciente e terapeuta identificam qual pensamento ocorreu naquele certo momento, para promover formas de manejo e enfrentamento mais funcionais. O paciente dramatiza o que diria para alguém que estivesse na mesma situação e o mesmo problema que ele, tentando mostrar a disfuncionabilidade da crença da pessoa (Beck, 1997).

 

Descoberta Guiada: esta técnica, como o próprio nome diz, busca descobrir significados mais profundos com base na informação dada pelo paciente. O que ele atribui, pensa e entende perante uma situação. Perguntas como: "O que significa isso para você?", "Se isso fosse verdade, o que quer dizer de você?" são utilizadas para evocar as crenças centrais (Beck, 1997).

 

Dessensibilização Sistemática: paciente e terapeuta hierarquizam quais situações são mais ansiogênicas ao paciente, e, gradativamente, do menor ao maior evento ansiogênico, há a confrontação deste com a finalidade de dessensibilização (D'Zurilla & Goldfried, 1971).

Estágios de reação à perda, por Elizabeth Kübler-Ross (2005)

No primeiro estágio, a negação e o isolamento servem como um mecanismo de defesa temporário, um para-choque que alivia o impacto da notícia, uma recusa a confrontar-se com a situação. Ocorre em quem é informado abruptamente a respeito da morte; embora considerado o primeiro estágio, pode aparecer em outros momentos.

A raiva, segundo estágio, é o momento em que as pessoas externalizam a revolta que estão sentindo. Neste caso, tornam-se por vezes agressivos. Há também a procura de culpados e questionamentos, tal como: "Por que ele?", com o intuito de aliviar o imenso sofrimento e revolta pela perda.

Já a barganha, percebida no terceiro estágio de reação à perda, é uma tentativa, de negociar ou adiar os temores diante da situação; as pessoas buscam firmar acordos com figuras que segundo suas crenças teriam poder de intervenção sobre a situação de perda. Geralmente esses acordos e promessas são direcionados a Deus e mesmo aos profissionais de saúde que a acompanham.

A depressão, quarto estágio, é divida em preparatória e reativa. A depressão reativa ocorre quando surgem outras perdas devido à perda por morte, por exemplo, a perda de um emprego e, consequentemente, um prejuízo financeiro, como também a perda de papéis do âmbito familiar. Já a depressão preparatória é o momento em que a aceitação está mais próxima, é quando as pessoas ficam quietas, repensando e processando o que a vida fez com elas e o que elas fizeram da vida delas.

Por fim, o último estágio de reação à perda é o de aceitação. Quando se chega a esse estágio, as pessoas encontram- -se mais serenas frente ao fato de morrer. É o momento em que conseguem expressar de forma mais clara sentimentos, emoções, frustrações e dificuldades que as circundam. Quanto mais negarem, mais dificilmente chegarão a este último estágio. Cabe ressaltar que, esses estágios não são um roteiro a ser seguido e que podem sofrer alterações de acordo com cada perspectiva pessoal.

Fases do luto, por John Bowlby (1990)

Bowlby observou quatro fases do luto: 1) o entorpecimento, 2) o anseio, 3) a desorganização e o desespero e 4) a reorganização. Quando as pessoas são noticiadas a respeito da perda, passam por uma fase de choque e negação da realidade, ficam extremamente aflitas, características principais da primeira fase, que tem duração de horas a uma semana ? o entorpecimento. A segunda fase ? o anseio ?, é marcada pelo desejo de recuperar o ente querido, de trazê-lo de volta. Há buscas frequentes e espera pela aparição do morto; o enlutado passa a ter sonhos com ela e muita inquietação. Logo, culpa e ansiedade são manifestadas após o enlutado compreender a morte, devido a isso entra na terceira fase ? o desespero e desorganização, sentimentos de raiva e tristeza são comumente encontrados, pois a pessoa se sente abandonada pela pessoa que partiu e incapacitada de fazer algo. No entanto, depois que a pessoa tiver passado por momentos de raiva, choque, tristeza, entorpecimento, é que vai conseguir se restabelecer. Embora com a saudade presente, e ainda se adaptando às modificações causadas pela perda, poderá retomar suas atividades, completando a última fase do luto ? a reorganização (Bowlby, 1990).

Perante os estágios de reação à perda e fases do luto compostas por Kübler-Ross e Bowlby, é imprescindível citar a distinta leitura que os autores fizeram acerca das etapas que um indivíduo passa diante da perda iminente e após a perda de um ente querido. Não cabe julgar qual seria o correto, mas sim expor as excelentes contribuições particulares de cada um deles e o quanto é valido para o entendimento de uma situação geradora de sofrimento que é a morte.

Anexo1: REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAL COM DEBATE SOCRÁTICO.

Anexo 2: Distorções Cognitivas

REFERÊNCIAS

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Beck, J. (1997). Terapia Cognitiva: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artes Médicas. (Original publicado em 1995)

Bowlby, J. (1990). Apego e perda. A natureza do vínculo (Álvaro Cabral, Trad.). São Paulo: Martins Fontes. (Original publicado em 1969).

Brêtas, J. R. S., Oliveira, J. R., & Yamaguti, L. (2006). Reflexões de estudantes de enfermagem sobre morte e o morrer. Revista Escola de Enfermagem, 40(4)477-483.

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Dattilio, F. M., & Freeman, A. (2004). Estratégias cognitivo comportamentais de intervenção em situações de crise (M. A. V. Veronese, Trad.). Porto Alegre: Artmed. (Original publicado em 2000).

Frade, L. P., & Barragán, C. M. (2005). O manejo do luto em crianças e adolescentes sob o enfoque cognitivo-comportamental. Em: V. E. Caballo & M. A. Simón (Orgs.), Manual de Psicologia Clínica Infantil e do Adolescente ? Transtornos Gerais (p. 187-209). São Paulo: Santos.

Kübler-Ross, E. (2005). Sobre a morte e o morrer (Paulo Menezes, Trad.). São Paulo: Martins Fontes.

Moura, C. M. (2006). Uma avaliação da vivência do luto conforme o modo de morte. Dissertação de Mestrado. Instituto de Psicologia, Universidade de Brasília. Brasília- Distrito Federal.

Nezu, A. M., & Nezu, C. M. (1999). Treinamento em solução de problemas. Em V. E. Caballo (Org.). Manual de técnicas de terapia comportamental e modificação de comportamento (p. 471-493). São Paulo: Santos.

Parkes, C. M. (1998). Luto: estudos sobre a perda na vida adulta (Maria Helena Franco Bromberg, Trad.). São Paulo: Summus.

Peruzzo, A. S., Jung, B. M. G., Soares, T., & Scarparo, H. B. K. (2007). A expressão e a elaboração do luto por adolescentes e adultos jovens através da internet. Estudos e Pesquisas em Psicologia, 7(3),449-461.

Remor, E. A. (1999). Abordagem psicológica da Aids através do enfoque cognitivo comportamental. Psicologia: Reflexão e Crítica, 12(1),89-106.

Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M. (2008) Terapia do esquema. Guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed.

Adaptação por 

Regiane Alexsandra Guadacholi de Avila

Psicóloga Especialista em Terapia Cognitiva Comportamental

Julho 2021.